□ 文 樊朝美
　　医生原本是一个备受尊崇的职业，被誉为“白衣天使”，然而在现今的中国，医生群体的公众形象却倒转过来。在一些患者眼里“医生”就是一个可以谋取灰色利益的职业，医患矛盾几乎接近拆迁户和房地产商之间的关系。我认为，今天医生尴尬的社会形象，其实是中国医疗体制各种症结的一种外在反映，医生承担了太多不应有的社会压力和误解。
　　举证责任倒置和“过度医疗”
　　原本患者和医生应该是相互信任、配合默契共同应对疾病。但是现今中国的医疗状况是：政府不满意、患者不满意、医院不满意、医生自己也不满意。看病难看病贵成为矛盾焦点，医生和医务工作者成为众矢之的。有患者甚至携带录音笔和摄像机就诊，记下医生一言一行，以备将来“对簿公堂”。
　　其实，医生和患者互不信任，最终损害的还是患者的利益。这种情形下，医生也随时想着留下对自己有利的医疗证据，以防和患者打官司，进行所谓过度的“防御性医疗”，这使得医疗费用不断攀升。
　　医生职业本身意味着责任和风险。中国从2002年9月起，一旦发生医疗纠纷，医院须自证无过错，即必须承担举证责任，否则医院就应该承担相应的法律责任，这在诉讼证据上称为举证责任倒置。这时各种医疗文件、护理用品、检查标本、余下药物将是举证倒置中最重要证据。
　　所以，看病时，医生既要治病救人还要学会如何保护自己，致使诊疗方案趋于保守，不敢冒险做一些创新。同时，无论是首诊还是复诊经常会做繁多的检查——“过度医疗”，以备将来举证。但常规检查并非都是“过度医疗”，比如有些重症心肌炎的临床表现有时就酷似上呼吸道感染的症状。
　　为何“先抢救后付费”执行难
　　中国医患关系紧张的原因很多。比如，政府对公立医院投入不足，被迫“以药养医”等。有的医院就连医生基本工资中的很大部分都需要医院创收来发放，更别说奖金补贴了。
　　以前一部分患者享受公费医疗、劳保医疗，什么药都可以开，什么检查都可以做，而现在要自己掏腰包，心理上发生了变化；患者的期望值很高，生了病就希望马上得到医治，而且必须治好，但这在一些经济发达的国家也是不可能的；少数医务人员拿回扣、红包，乱开大处方，也损害了医生的形象。
　　一些应该到基层医院就诊的患者，一定要去大医院看病，大医院的专家一天要看几十名甚至上百名患者，患者花那么多钱挂号，排了很长时间队，结果专家几分钟就看完了，患者自然不满意，但这不是专家的意愿。
　　现在卫生部开始要求各医院对危重患者“先抢救后付费”，但执行起来并不容易。现有医疗体制下，医院原则上不许欠费，对危重患者先抢救，账要先挂到医院，如果最后患者拿不出抢救费来，或者跑了，这笔费用理论上可向民政部门申请，换言之卫生部不埋单。
　　但实际遇到这样的情况，却通常是由医院埋单，最后具体落实下来就是由医生、护士埋单，医院会告诉医生和护士，哪个病房欠费的，就由那个病房的医生、护士长和护士共同分担。
　　我就遇到过这样的例子：一位老乡因患冠心病，需要在冠状动脉内植入几个支架（1个支架2万元左右）。治疗后患者得救了，但是最终９万元的治疗费只付了２万，还欠７万。患者要出院时，被护士长拦下来，这位老乡一家子表示“那咱就不走了，就住在你这医院病房里吧，房子都卖了，回去也没有住的地方，也不挣工钱，就给医院打扫卫生养养花”。后来自然只好不了了之。
　　当然先抢救是应该的，但抢救之后的欠费应由该政府埋单，而不是医院。我国应建立抢救风险基金制度，将紧急抢救的费用作为抢救基金直接下拨到各医院。否则，即使实施抢救，各医院只能做最基本抢救处理，不会积极治疗。
　　以药养医和医院高收费
　　在中国以药养医的思想支配下，患者只看到高价，但没想到医疗高耗材更贵，比如血管的支架、心脏起搏器、人工关节、心脏瓣膜等等，账面上医院毛收入很高，好像有多少个亿，实际上纯利并不多。甚至，一些大医院变成了国外高耗材药品厂家的零售商店。
　　一方面，政府一味强调降低药价，但另一方面却没有针对性地保护一些廉价有效药的生产。我曾经在社区医院对一部分高血压患者使用几种很便宜的降压药物控制血压，比如氨酰心安（在美国、加拿大、新加坡均为常用药）６０片也就３、４元钱，可服用一个月，再加上一些辅助药，一个月７、８元钱就能把血压控制在比较理想的水平。但就是这样的药，在社区医院或者药店都很难买到，究其原因就是太便宜，药店无利可图, 不愿意经营。政府对这类廉价有效药又缺少相应的保护政策。

医生收入与付出不成正比
　　与社会一般印象相反，中国医生的经济收入与劳动付出不成比例，虽然某些效益好的医院的一些专家学者有比较高的收入，但大多数的医生收入偏低、劳动强度大。
　　通常，一个运营较好的医院医生的夜班费也就不足50元（从下午5点到早上8点），在社区、乡村医院就更少了。而培养一个医生需要从医科大学、硕士、博士一路读下来，医生个人的投入产出比例其实是相当低的。
　　中国医师协会曾做过两次调查，结果显示，医生的子女愿意再做医生的比例只有17％。以前有很多医生世家，而现在情况发生了很大变化。医务人员的待遇太低，风险太大，劳动强度太大，而医生又是最需要终身教育的。因为压力和收入等问题，不少医生都改行卖药或卖医疗器械去了。
　　由于医疗资源分配不均，造成了大医院的医生格外繁忙。以我为例，每天早上要6点起床，7点多才能从家赶到医院。要查病房、出门诊，兼顾值夜班及科研工作，几乎从早到晚疲于奔命。而一些社区医院基础设施薄弱，去看病的患者少，医生见到的病例也少，他们报酬相应也更低，个别医生工作也就不规范，自然就容易出事，患者就更往大医院跑，如此形成了恶性循环。尽管政府为社区医院安排了平价药源，但这从根本上还是无法缓解百姓看病难的问题。
　　本人认为政府应该理顺对医生的收入分配机制，真正使医生的收入与劳动强度和所承担的风险相对应，令医生的“灰色收入”转变为“阳光收入”，并建立健全医疗风险保障机制，以消除医生在看病时本无需具备自我保护意识。
　　应鼓励医生“走穴”
　　关于医生外出会诊问题，卫生部出台了相关政策，规范了会诊制度。政策规定医生会诊一次收费80元，且要上交医务处。制定政策的初衷很好，但却没能考虑到有时医生会诊还要自己掏路费。北京市内堵车有时打车来回80块钱都不够。这一政策出台后，医生外出“走穴”是得到了遏制，但这个限定会诊费的规定却无意之中挫伤了医生外出会诊的积极性，造成了目前的会诊难现象。比如心血管专科医院的住院患者出现脑中风，要请外院神经内科大夫，原来会诊机制下，很容易请到医生。现在由于限定会诊费用，反而很难请到专家。
　　国家应该鼓励和规范专家出诊、会诊，让有能力的专家在８小时以外到各社区医疗中心、到基层医院正常“走穴”。
　　另外，患者之所以都跑到大医院，不去社区医院，就是因为社区医疗相对不规范，基础差，如果专家能经常去社区医院，对社区医院的发展也大有好处，而且专家也能得到应该得到的正当报酬。在美国的一些医院，晚上值班的不一定是本院的医生，可以由几个不同医院的同一个专业的大夫来这个医院值夜班。这样，好医生可以到相对比较落后的医院值班，利用夜间时间，多看患者，自己也可以获得相应的报酬，同时医疗资源也得到了充分利用。
　　被妖魔化的医生
　　现在，不少新闻媒体热衷传播医生的负面消息，妖魔化医生，也造成了医生心理负担过重。舆论天平倾斜，医生一旦出错，便不得翻身。即使法庭上，法官也倾向于同情患者。前一段时间被中央新闻媒体报道的关于哈尔滨天价医疗费的新闻，查来查去最后的结果也与事实有很大的出入，这对医院和医生的形象损害是相当大的。从这个角度来看，医生也是未受到应有保护的弱势群体。
　　有人讲医学就是一门进步缓慢靠经验积累的爬行科学，不可能不出一点问题，刻意要求诊断绝对准确并不现实。当然，我也不否认有极个别害群之马，医德败坏，不负责任，但我所接触的绝大多数医生都是兢兢业业、尽职尽责的。社会各界把看病贵看病难的矛盾都集中到医生身上，并不真正公平，这往往也会影响到医生们制定诊疗方案。
　　总之，当前医患关系的紧张，是多年来医疗体制扭曲造成的结果，医生和患者都是受害者。中国的医生并不是妖魔，而医生和患者的关系也应该是和睦的医患关系。医生、患者只有同舟共济，才能共同有效地应对疾病。我希望国家的新闻媒体能实事求是地反映真实的医生形象，正确引导医患关系，促进医患关系的良性互动，构建健康和谐的医患关系。
　　（作者为中国协和医科大学阜外医院樊朝美教授　　整理　邓丽）