舌觉的内容包括化学性的感觉(如苦、甜、咸等)及舌的物理性感觉(如痛、冷、腻等)［1］。因此舌觉异常是指舌的感觉异常。中医认为它包括舌味觉改变及舌部的冷、热、痛、痒等异常感觉。它是中医诊断学的重要内容之一,对于临床也有重要意义,但未引起足够的重视,本文就此作初步探讨。
1 舌觉异常
1.1 舌味觉及其改变
《灵枢·脉度》云:“心气通于舌,心和则舌能知五味矣”,已认识到舌能感知五味的变化,是指舌的味觉功能,现代研究证实舌的味觉则是由分布于舌粘膜乳头的味觉纤维,通过味蕾感受刺激。舌的各部分对各种味觉刺激的灵敏度不同:舌尖对甜、酸、苦、咸的感觉非常灵敏;舌根部主要对苦味敏感。有的乳头突起仅对一种味觉起感应,也有的可对两种或两种以上的味觉起感应。病理上则如清·曹炳章《辨舌指南》所指出:“内脏有病,无论属寒属热,于舌之味也有特殊征象,可辨寒热虚实,亦宜知之。如胃虚则舌淡,胆热则口苦,宿食则食酸,寒胜则舌咸,脾肾虚留湿亦咸,风热则涩……”现代医学把舌味觉异常区分为味觉缺乏(失味症)、味觉减退、味觉障碍3种。如严重烧伤、各种重病及手术后的病人,多会觉得食物无味,糖尿病人时有舌甜,胆道疾病每有舌苦,消化性溃疡病人易发生舌酸,颌下腺炎患者可发生舌咸,有心理疾患者可有奇怪的味觉症状。部分舌味异常的物理化学诊断,可运用不同浓度的蔗糖溶液,稀盐酸溶液、奎宁溶液、食盐溶液等,分别蘸于舌上测出甜、酸、苦、咸阈值等,凡阈值升高或不能辨别滋味者,为味觉缺乏(失味症),即中医的舌淡乏味证。若阈值降低,对某种味道特别敏感者,为味觉异常。凡口甜者,其甜味阈多降低等。
舌苦：指自觉舌上有苦味。苦为胆味,胆汁分泌排泄与肝之疏泄有关;苦属火,火气盛则苦,舌居口中,故《内经》称舌苦为口中苦或口苦。“胆胀者,胁下痛胀,口中苦”(《灵枢·胀论》);“肝气热,则胆泄口苦……”(《素问·痿论》);“胆病者,善太息,口苦……”(《灵枢·邪气藏府病形篇》);“有病口苦……病名曰胆瘅……胆虚气上溢而口为之苦”(《素问·奇病论》)。元·倪维德《元机启微》:“口干舌苦,眵多羞涩,稍有热者,还阴救苦汤主之……无口干舌苦,眵多羞涩者,助阳活血汤主之”,可见同一眵多羞涩之眼疾,由于舌象之不同,治疗方药即有区别,可见舌诊对眼科的辨证施治颇为重要。《本草纲目·百病主治药·口舌》也将口苦称为舌苦(口甘为舌甘,余仿此)。
舌甘：舌甘即舌甜,指自觉舌上有甜味。舌甘甜多为湿浊,与脾的关系较大,所谓稼穑作甘,脾喜燥而恶湿,湿易困脾,因而舌有甜味,须芳香化湿醒脾之品治疗。如《素问·奇病论》云:“有病口苦者……名曰脾瘅……此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。治之以兰,除陈气也。”既运用舌觉来诊断疾病,又据此分析病因病机,预测转归变化,立法且凭舌用药,实为运用舌诊的范例。
舌淡：指口中无味,舌上味觉减退,或舌的味觉迟钝不敏锐。由于《灵枢·脉度》认为“脾气通于口,脾和则口能知五谷矣”,因此本症多与脾胃失于健运有关,或为脾胃气虚,或为脾胃湿阻,亦可见于寒证。《内经》的“不欲饮食”(《灵枢·热病》)、“不欲食”(《素问·厥论》)、“不欲食欲”(《素问·咳论》)与舌淡有一定关系,《脾胃论·饮食伤脾论》称“口不知味”,《罗氏会约医镜·论口病》称“口淡乏味”,《中医临症备要·口唇症状》称“口淡”、“口淡无味,饮食不香”。对其病因病机及治疗,张介宾认为:“即如口淡一证,凡大劳大泻大汗大病之后,皆能令人口淡无味,亦岂皆胃火使然耶!故凡临此者,但察其无火证无火脉则不宜以劳伤作内热,而妄用寒凉”(《景岳全书·卷二十六》)。尤其值得一书的是,早在《礼记·大学》中已认识到味觉主宰于心:“心……食而不知其味”。
舌酸：自觉舌上及口中时感有酸味,甚者闻之有酸气。舌酸应与吞酸鉴别,后者是胃中酸水上泛;本症则仅自觉有酸味,而无酸水泛出。多由脾不运健,食滞不化,或暴食伤脾,食积肠胃,浊气上泛于舌所致。如朱震亨认为:“肝热则口酸,木乘脾口亦酸”(《丹溪心法·口具酸苦臭辛咸之异》),虞抟在《医学正传》中支持此观点:“亦有脾胃气弱木乘土位而口酸者”,陈言则认为“宿食则酸”(《三因极一病证方论·口病证治》),就病因而言,唐容川又认为舌酸与湿热有关:“口酸是湿热,观炎天羹肉过夜则酸,便知酸是湿热所化”(《血证论·口舌》)。
舌咸：指自觉舌上有咸味。甚或伴有咸味痰涎排出者,如《通俗伤寒论》说:“口咸吐白沫者,肾水上泛”。咸味入肾,一般认为舌咸多与肾虚及寒水上泛有关。如《张氏医通·七窍·口》认为:“口咸,肾液上乘也”,而《中医临证备要》进一步指出“口咸,系肾液上乘,属虚火者,用滋肾丸引火下行,属虚寒者,用附桂八味丸加五味子”,也有认为与七情、五味太过有关:“夫口之为病……或见酸、苦、甘、辛、咸味,原其所因,未有不因七情烦扰,五味过伤所致”(《医学正传·口病》),唐容川则认为与脾有关:“口咸是脾湿,润下作咸,脾不化水,故咸也”(《血证论·口舌》)。值得一提的是《本草纲目·百病主治药·口舌》认为乌贼骨淡胃除咸。
舌辛：指舌有辛辣味,或伴舌上麻辣感,临床上舌辛较为少见,以心胆不宁,无形气火夹痰浊为患居多,《通俗伤寒论》认为:“口辛者,肺热入胃”,《王叔和脉诀·诊法》也认为“肺热口辛”,朱丹溪曾云:“肺热口辛,宜甘桔汤、泻白散”(《丹溪心法》);秦伯未在《中医临证备要》中有类似论述:“口辣,口内有辛辣味,伴见舌上麻辣感,或挟有腥气,皆为肺热,用加减泻白散”。
1.2 舌其他感觉异常
指舌味觉改变以外的舌感觉异常,如舌温觉及其异常、舌紧硬等触觉及其异常、舌痛痒涩麻木酸胀等感觉异常、舌腻燥粘等特异感觉异常等。
舌温觉及其异常:常人只对冷或热的刺激有感觉,如饭太冷、汤太热等,若无冷热刺激,则舌无异常的冷热感觉,在病理情况下,虽无冷热刺激,舌体或舌的局部却有冷或热的感觉,称为舌温觉异常,如舌下冷、舌热等。《灵枢·经脉》中已有“口热”之记载,《医学启源》也认为“肾生病,口热……”;临床所见,口热多伴舌痛或肿,如《医学摘粹·杂证要法》:“舌之疼痛热肿专责君火升炎”;舌灼热疼痛指舌上有火烧样的疼痛感觉。这种舌觉的产生多因火邪内盛上炎于舌所致,舌灼热疼痛常与舌尖红赤、舌红、口舌生疮等同时出现。现代医学曾有研究认为严重脱水时摸到舌有寒凉感是重要体征之一。隋·巢元方《诸病源候论·卷四十三》云:“妇舌青黑及胎上冷者,子已死矣”。宋·陈自明在《妇人良方》(1237年)又有“舌下冷”的记载,而施桂堂《察病指南》(1241年)则云:“寒热并作,舌下脉青而黑,舌卷上(下)冷,子母皆死”。
舌触觉及其异常:常人舌体触之或扪之津润而不干燥,无明显不适或异常感,若舌转动或运动、触之或扪之、揩之、刮之等则有异常感觉,可称为舌触觉异常。《中医临证备要·舌上疮毒》云:“舌菌,往往肿突如鸡冠,舌本短缩,触之痛不可忍,津涎臭秽逼人”。“舌干……有厚腻粗糙,扪之如沙皮的”;《疫疹一得·疫病篇》有“疫证初起……妄投温燥,其病反剧,其苔愈厚,津液愈耗,水不上升,二火煎熬,变白为黑,其坚如铁,其厚如甲,敲之戛戛有声,言语不清,非舌卷也,治之得法,其甲整脱”等记载。
其他舌觉：舌痛觉又称舌灼痛、舌本痛等,其疼痛性质除了呈灼样疼痛外,还有辛辣痛、干燥痛、麻木痛、涩痛等感觉,疼痛部位可见于舌尖、舌根、舌边、舌背以及整个舌体,但检查舌部时有一些并无充血、水肿、糜烂、溃疡等现象。《灵枢·经脉》已有记载:“是主脾所生病者,舌本痛,体不能动摇,食不下,烦心,心下急痛,溏、瘕、泄、水闭、黄疸,不能卧,强立股膝内肿厥,足大指不用”。舌痛多由舌生疮痈、舌光剥、舌碎裂、舌外伤、舌尖红刺等所致。舌痒觉是指舌体的色泽和形态无明显异常,但舌体感奇痒欲抓搔者称为“舌痒”。《素问·至真要大论》有“诸痛痒疮,皆属于心”之记载,《灵枢·刺节真邪》也谓“或痛……或痒……此皆邪气所生也”,一般认为舌痒多为心肾阴虚或心火炽盛所致,也有因风邪而致舌痒者。舌麻觉是指舌麻木而感觉减退,甚则虽刮、戳、搔其舌,麻感仍不解者。舌麻多血虚、肝风、痰阻等,如《辨舌指南》说:“舌麻者,血虚也。麻木而伸不出者,内风挟痰也。若麻木连口,延及嘴角、头面,症见呕吐痰涎者,痰多气滞也。有因风依于木,木郁则化风,肝风震动而舌麻也。亦有因五志过极,阳亢阴衰,风从火出而舌麻也。皆宜柔润、养血、熄风。挟痰者,兼豁痰、宣痰”。也有因“心绪烦扰,忧思暴怒,气凝痰火而成”(《中医临证备要》)。若为平素肝阳偏亢者,舌麻感常为中风先兆,应引起足够重视。中医认为,血虚者舌体失养故麻木不仁;痰盛者阻塞舌络故舌麻木而强硬不灵;肝阳偏亢则化风,筋脉劲急则舌麻震颤,或舌强语謇,吞咽不利,多为中风先兆。此外,某些药物(如乌头、半夏、胆南星等)有毒性,服之不当,也可出现口舌麻。舌胀觉在《诸病源候论》、《千金要方》、《儒门事亲》等书均有记载。舌胀既不同于舌肿,又有别于舌胖,舌肿、舌胖均可有程度不同的舌体增大,以形体的改变为主,而舌胀则是舌体的异常感觉,舌胀也未必有舌体的增大,舌肿可兼有舌胀,由于舌胖为舌肌呈弛缓状,故而舌胖一般不兼有舌胀,舌胀常见于气滞,若舌肿胀则可因外感风寒、心经郁火、心脾热盛、脾虚寒湿等引起。舌涩觉是指舌上有如食生柿子的感觉。每多与舌燥同时出现［2］。舌涩的产生主要是由于燥热伤津所致,故常与干燥糙裂舌同时并见;或脏腑阳偏盛,气火上逆也感舌干涩;也有因精神心理因素引起者,如陈无择《三因方·口病证治篇》说:“烦、燥则涩”。而清代唐容川在《血证论·口舌》中认为:“舌涩是风热,通圣散去芒硝大黄治之”。舌腻觉是指舌有粘腻不爽的感觉,常伴舌苔厚腻,多由湿浊、痰饮、食滞等原因所致。舌腻常兼味觉异常,辨证有寒热不同。如舌腻而甜多为脾胃湿热;粘腻而苦多属肝胆湿热,粘腻而淡,多是湿浊中阻。
自啮舌：早在《灵枢·口问》已有自啮舌的记载:“人之自啮舌者,何气使然?歧伯曰,此厥逆走上,脉气辈至也。少阴气至则啮舌,少阳气至则啮颊,阳明气至则啮唇矣”。啮舌,就是自咬舌头,或不由自主地嚼咬舌头,为“内风”症状之一,《中医临证备要》倡“用神圣复元汤加减”。啮舌发病时神识昏糊,不论成人、小儿,凡抽搐动风者均可发生。《舌鉴辨证》认为:“黑烂自啮舌,脏腑热极兼受秽毒也,患杨梅疮者多有之,他证罕见,宜三黄银花承气等剂,土茯苓作茶饮治。如不效则将如旧说所云,黑烂而频欲啮必烂至根而死也”。早在《颅囟经》已记载:“孩子惊痫,不知,迷闷嚼舌”。而宋代钱乙《小儿药证直诀·癫痫证治》也已认识到:“五痫……若目瞪咬舌,其声如羊,证属心也”。国内外均有“癫痫患者大发作后可见舌被咬破”的报道。
此外,《金匮》尚有“舌即难言”,《辨舌指南》尚有“舌断”,《世医得效方》有“舌烂”等记载,值得进一步研究探讨。
2 舌觉异常与舌诊的关系及相关问题
2.1 舌诊不同于望舌
目前对舌诊的解释多为:“舌诊,是通过观察舌象,了解机体生理功能和病理变化的诊察方法,是望诊的一个重要方面”［3］,“望舌,又称舌诊”［4］,“舌诊,又称望舌”［5］,可见舌诊和望舌已被混淆。
舌觉异常当然属于舌诊的范畴,但它不属于望舌范畴,舌觉异常以自我感觉异常为主,而感觉是望舌莫及的。望舌仅以视觉察舌,而舌诊则望闻问切四诊必要时均可应用,如舌强硬,不仅望之屈伸不便或不能转动,且强硬舌往往言语謇塞不清,又可闻之而佐证。而一些先天性舌异常需问诊才能准确无误,如短缩舌,“凡舌短由于生就者,无关寿夭”(《辨舌指南》)。
2.2 舌诊应包含舌觉异常并应四诊并用
《中医诊断学》教材很少介绍舌觉异常内容,今后应加以充实和完善,同时中医舌诊除望诊了解舌的神、色、形、态变化之外,必要时还要结合其他诊察方法。如清·梁玉瑜在《舌鉴辨证》里提出用刮舌验苔的方法进行舌诊,认为察舌下能单凭目测,必须刮去其浮面,察其苔底,刮之不脱或刮而污质,多为里有实邪;刮之易去,舌质明净光滑者,多属虚证。他甚至在《舌鉴辨证》中强调:“辨舌者,宜于望闻问切四事参考之,庶几不差”。清·林之翰认为:“满舌黑苔,干燥而生大刺,揉之触手而响,掘开刺底,红色者,心神尚在,虽火过极,下之可生”。
清·叶天士诊舌,目察之外,并辅以“扪”、“擦”、“问”等法。如《温疫论》:“舌绛,望之若干,手扪之原有津液,此津亏湿热熏蒸,将成痰浊蒙闭心包也”,他在《临证指南医案》中说:“舌强音缩,抚之干板……”,用扪抚鉴别舌之真干还是假干,是单独津亏还是挟杂湿热痰浊。用擦试法察邪气之轻重,如《温热论》:“舌上生芒刺者,皆是上焦热极也,当用青布拭冷薄荷水揩之,即去者轻,旋即生者险矣”。叶氏还以询问舌之味觉等佐证舌象之真伪。如《温热论》:“舌上白苔粘腻,吐出浊厚涎沫,口必甜味也”;“舌或者有伤痕血迹者,必问曾经搔挖否,不可以有血便为枯证”。即使舌象的生理性变异也须四诊合参方能准确诊断,如患者饮食、服药等的影响等。
2.3 舌诊可以增加其他内容
有人认为腭粘膜征也为舌诊观察中的一项内容,它与中医“瘀”证关系密切［6］。并通过对1144例正常人的调查结果表明,健康人的腭粘膜呈淡红色,粘膜上无明显的血管显露或仅在软腭上有细小血管可见,软、硬腭粘膜上均无颗粒样隆起或出血斑点。软腭无异常占84.9％,硬腭无异常占89.9％。而病人(患有慢性支气管炎、哮喘、肺原性心脏病、肿瘤、月经不调、肝硬变等)1032例中,软腭异常比例占28.4％,硬腭异常比例占15.5％。腭粘膜征异常如果主要为粘膜血管的扩张、瘀血,则和青紫舌、舌下静脉粗大一样,都是中医血瘀证的外部表现。另外,腭粘膜征也可作为类似蜘蛛痣的体征出现,在肝硬变、病毒性肝炎、类风湿性关节炎、糖尿病等疾病的诊断中有一定意义。
曹炳章在《辨舌指南·辨舌病之治疗法》中引《圣惠方》将悬壅舌肿归属于舌病:“悬壅舌肿,咽生息肉,羊蹄草煮汁,热含,冷吐之”。
在《灵枢·忧恚无言》中已有“悬壅垂者,音声之关也”,悬壅垂又名小舌,如秦伯未在《中医临证备要·小舌肿痛》中指出:“小舌即蒂丁,亦叫悬壅,一般小舌肿痛称做‘悬壅垂’。因食辛热食物或感受风热所致,用冰麝散吹之,民间疗法以筷头蘸醋再蘸细盐少许点上,轻者即愈。小舌下端尖头处生血泡,色紫如樱桃,疼痛妨碍饮食,叫做‘悬旗痈’,除吹冰麝散外,内服加味甘桔汤,必要时可刺血泡放出紫血”。
2.4 舌体异常与心理疾患
凡病人自诉有奇怪之味,经久不愈,或时愈时发,或经常变幻、时苦时淡、或酸或甜,西医每诊为神经性味觉异常［7］。中医认为这类病人多伴有头昏失眠、神情焦虑等症状,以及不可名状的不适感,中医常以温胆汤随证加减治疗。舌味觉异常一般预后良好,但病久的患者可引起严重的心理影响或心身疾患(如因影响食欲而引起情绪不宁和消瘦乏力);若在某种疾病中出现,则表示病情在发展,该变化如果不可逆转,且伴厌食者,预后多不良。
3 小结
除上所述,舌体异常是指舌的感觉异常,包括舌味觉改变及舌部的冷热痛痒等异常感觉,舌味觉改变和舌感觉的具体表现不同,舌诊不同于望诊,舌诊应四诊并用,舌诊的内容应予充实完善,部分舌诊异常与心理疾患有关,舌觉异常及其相关问题应进一步深入探讨。
基金项目:安徽省教委资助科研课题(98JL091)
参考文献
1，陈泽霖,褚玄仁.中医舌诊史话.南京:江苏科技出版社,1983:109,37.
2，费兆馥主编.中医诊法学.上海:上海中医学院出版社,1987:140.
3，朱文锋主编.中医诊断学.上海:上海科技出版社,1995:35.
4，长春中医学院.中医诊断学.长春:吉林人民出版社,1984:30.
5，杨维益主编.中医诊断学.北京:中医古籍出版社,1988:20.
6，于尔辛主编.中西医结合学.上海:上海医科大学出版社,1996:48.
7，李乾构,王自立主编.中医胃肠病学.北京:中国医药科技出版社,1993:128.
【来源：王宗殿 中医杂志 2000年第9期第41卷】
