作者：蔡松穆
【摘要】 从五运六气理论探讨不同大司天关于消渴的诊断治疗。历代中医大家对于消渴诊断治疗，有各自不同的立论，这往往使后学者不知所从。从运气学说中大小司天的变化，探究不同司天下不同医家对于消渴的诊断治疗方式，从而得知不同司天对于消渴诊断的异同点。
【关键词】 五运六气 消渴 中医诊断
疾病之病机，由于临床者众，各有见地。自古以来各说各话，莫衷一是。令后学者产生很大的学习障碍，甚至望而生畏。其实不同的大司天与小司天，同一种病，其病机是不同的。病机一确定，自可依病机而决定诊断、治则与治法。兹举消渴病作为说明。同一消渴病，在不同的司天中，其病机会随着司天气化之不同而产生不同的病理现象。
1 太阳寒水司天的消渴病
赵养葵《医贯》中所见的消渴，赵养葵约生于公元1573年至1644年，即明隆庆、崇祯年间。而1564年至1624年为太阳寒水司天，所以其所处的年代是寒水气化的时代。因此他治消渴病强调命门之火为人身之至宝，人生立命之本源。
养葵先引古人治三消之常法云：“上消者，舌上赤裂，大渴引饮。《逆调论》(按：当为《素问·气厥论》)云：‘心移热于肺，传为膈消’者是也，以白虎汤加人参治之。中消者，善食而瘦，自汗，大便硬，小便数。叔和云：‘口干饮水，多食饥，虚瘅成消中’者是也，以调胃承气汤主之。下消者，烦燥引饮，耳轮焦干，小便如膏，叔和云：‘焦烦水易亏’，此肾消也，六味丸治之。”此乃一般论消渴之理论。
养葵据所见之消渴病患，多寒水格阳之证，因此提出消渴病之病理治则为：“人之水火得其平，气血得其养，何消之有？…故治消之法，无分上、中、下，先治肾为急，唯六味及加减八味丸，随病而服，降其心火，滋其肾水，则渴自止矣。白虎、承气、皆非所治也。”由于时为寒水司天，故人消渴病亦多寒水之病，自不可用白虎、承气之寒凉、泻下。
养葵故引《圣济总录》论中消、上消能食而渴与不能食而渴2种病理现象加以批判曰:“盖不能食者，脾之病，脾主浇灌四旁，为胃行其津液者也。脾胃既虚，则不能敷布其津液，故渴，其间纵有能食者，亦是胃虚引谷自救。若概用寒凉泻火之药，如白虎、承气之类，则内热未除，中寒复生，能不末传鼓胀耶？”由于气化为寒，所以不论中、上二消，均是寒入脾肺之药，故不可依常法治以白虎、承气。
治之之法，养葵云：“如上消、中消，可以前丸(按即七味白术散与生脉散)缓而治之。若下消已极，大渴大燥，须加减八味丸料一升，内肉桂一两，水煎六七碗，恣意冷水饮之，熟睡而渴病如失矣。”
三消无水，燥渴如是，为何又加肉桂、附子？养葵云：“盖因命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气不能熏，上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故渴。至于肺亦无所禀，不能四布水精，并行五经。其所饮之水，未经火化，直入膀胱，正所谓饮一升溺一升，饮一斗溺一斗。”可知病之源为命门无火；即寒水为患之故。故用八味丸“桂附之辛热壮其少阴之火，灶底加薪，枯笼蒸源，槁木得雨，生意继薪。”
为了说明此理，引数病例以说明：一为病疽渴作，一日饮水数升。养葵献八味丸加减，诸医大笑曰：“此药若能止渴，我辈当不复业医矣。”观诸医所用，皆木瓜、紫苏、乌梅、人参、茯苓、百药煎等生津之药，然愈治愈渴，茫无功效。不得已而用八味丸加减，三日渴止。用八味丸之辛热以治寒水之气化，故三日渴止。
另一男子患渴，养葵欲治以八味丸。彼谓肉桂性热，乃易黄柏、知母等药。结果渴不止，发背疽而殁。
由于寒水为患，故以辛热之药为使，而斩关夺将，而且一用知柏，立见病殁。不是一见消渴，即用寒凉、酸性、泻下之药，仍需考虑所值为何气司天，方可知病之机，定病之源而待全功。
2 阳明燥金司天之消渴病
刘完素在《三消论》中所见的消渴，刘完素生于公元1110年，卒于1200年，字守真，自号通玄处士，金代河间人，故又称刘河间。公元1144年至1204年为阳明燥金司天，故河间终其一生，均属燥气横行之气化。故其所治诸病，皆从火化；其于消渴之论治，亦然如此。
在其所著《三消论》中，首先认为世俗论消渴之病理，上实热而下虚冷，上热故烦渴多饮，下寒故小便多。例如蒋氏《药证病源》论消渴、消中、消肾病：“三焦五脏俱虚热，惟有膀胱冷似水，又曰：腰肾虚冷曰增重；又曰：膀胱肾脏冷如泉。”河间批评此等论说“阴阳兴衰，安有此理，且其言自不相符，其失犹小；至于寒热差殊，用药相反，过莫大焉。”
他认为消渴病的病理是：“燥热太甚，而三焦肠胃之腠理，怫郁结滞，致密壅塞，而水液不能泄，浸润其外，荣养百骸，故肠胃之外，燥热太甚。虽复多饮于中，终不能浸润其外，故渴不止。小便多出者，为其多饮，不能渗泄于肠胃之外，故数溲也。”将多渴便数之病因归之于三焦燥热太甚，水液不能浸润其外，不能渗泄于肠胃之外。将消渴数溲归结为：“肠胃燥热怫郁使之然也”，“病之所遇各异，其归燥一也”。
至于将消渴病的预后症状也归为燥热怫郁，河间云：“夫消渴者，多变聋盲，疮癣、痤痱之类，皆肠胃燥热怫郁，水液不能浸润于周身故也。或热甚而膀胱怫郁，不能渗泄，水液妄行，而面上肿也。”故主张消渴之证不可服芳草石药等热药，因为“石药发颠，芳草发狂。”“凡见消渴，使用热药，误人多矣。”此必为其临床所见之事实，故提出以警世医。
故其治消渴、消中，即上消、中消，用猪肚丸。方中猪肚、黄连、瓜蒌、麦冬、知母皆滋阴清阳明之热之品。其治消肾，即下消，用葛根丸。方中所用葛根、瓜蒌、铅丹，亦皆去阳明燥气之药。其治一切肠胃涩滞壅塞，疮癣，痿痹，并伤寒杂病，烦渴，气液不得宣通等消渴预估坏病，所用人参白术散，方中除人参、白术补气之外，当归、芍药、天花粉、干葛为滋阴之药，大黄、栀子、泽泻、连翘、茯苓、寒水石、石膏、滑石、盆硝等皆为清热泻下之药。至于消渴久病，而致身热头痛，或积热黄瘦、或发热恶寒、畜热寒战、或膈痰呕吐。烦热消渴；或燥渴泄利；或目疾口疮；或咽喉肿痛；或风火昏眩；或蒸热虚汗，肺痿劳嗽。一切邪热变化，真阴虚损等糖尿病肾病，视网膜病变，与死亡率很高的糖尿病非酮证高渗性昏迷，诸种并发症，刘河间均用人参散治之。方中所用人参、寒水石、滑石、甘草、石膏、皆是滋阴清燥热之药。
总之，由于大司天为燥热之气，故河间所见之消渴皆燥热之证。
3 少阳相火司天之消渴病
吴鞠通在《医医病书》中所见之消渴， 吴鞠通生于乾隆二十三年，公元1758年，卒于道光十六年，公元1836年。其《医医病书》于1831年写成。而1804年至1844年为少阳相火司天。可知，写《医医病书》之时，已值相火之运，故此时所见之消渴病，即为少阳相火司天之消渴病。
少阳相火所中之病为少阳病。少阳相火之邪既中，自影响相火之敷布与阳气升降出入之枢纽，造成相火被郁与寒热、水火枢机不利的病变。此种病变得病理现象若表现在消渴病，自然除了一般多饮多尿之外，必有少阳被郁之症状。
故吴鞠通首先批评时人用凉药以治渴之非，云：“时人治渴，舍凉药无二法。”再者说明尚有阳明、少阳２种情况用猪苓汤以治之渴，云：“仲景谓消渴者与猪苓汤。盖肾主消渴。此渴即司马相如病消渴之渴也。病在脏，泻其腑，故以猪苓、泽泻、滑石泻膀胱，使火从水中去。而单以一味阿胶补本脏之液，此渴必饮多溺少。”因为《伤寒论》第226条云“阳明病…若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”
至于吴鞠通所遇之消渴，为少阳气郁，水饮格拒心火之消渴，云：“他如痰饮之反渴，用辛能润法。盖饮居心下，格拒心火，不得下通于肾，反来上烁咽喉，故嗌干。又格拒肾中真水，不得上潮于喉，故引外水求救之。水不得行者，阳气郁遏。”
由此可知：少阳相火司天之时所见之消渴乃少阳火郁真水之消渴，辛以润之。
4 厥阴风木司天之消渴病
清顺治九年，公元1652年。潘楫曾著《医灯续焰》一书。按此书潘楫之《叙原》云：“明万历壬子夏(即公元1612年)，负笈王绍龙先生。明天启甲子二月王绍龙西归(即公元1624年)。清顺治七年(即公元1650年)庚寅夏日，开始注解《四言脉诀》，至1650年成书。而1624年至1684年为厥阴风木司天。亦即在潘楫著作此书的28年中，均为厥阴风木司天，故其所见之消渴证，为厥阴风木之消渴证。
是以《三消脉证第五十五》论消渴之病理为：“一皆以燥热太甚，三焦肠胃之腠理，怫郁结滞，致密壅滞。复多饮于中，终不能浸润于外，荣养百骸，故渴不止。”因为厥阴之病若木虚则金来克木，故“厥阴之病消渴。”此消渴即燥金来克之证，所以潘楫归结厥阴消渴为燥热。若木实太过，则条达之气反为冲逆之气，故“厥阴之病气上撞心，心中疼热，饥而不欲食。”所以潘楫论厥阴消渴为：“三焦肠肾之腠理，怫郁结滞，致密壅滞。”盖气不条达则升降失枢，故气机结滞冲逆。总之，归结消渴之病生于风木之气之克伐。
因此，潘楫观察到此种厥阴风木之消渴，若严重则：“甚于外，为肌肉之消。…下甚不已，则消及肝肾。外甚不已，则消及于筋骨。”
故其所用方药，为清肝胆之热的大黄黄连泻心汤，与子和加减三黄丸，与滋肝阴的固本丸(用生地黄、熟地黄、麦冬、天门冬)。完全异于其他气化之消渴。
5 太阴湿土司天之消渴病
黄元御生于公元1705年，卒于1758年，而1744年至1804年为太阴湿土司天。即元御卒前14年为湿土流行之气化。尤其著作《四圣心源》成书时为清乾隆十八年，公元1753年。故其于此书中所论《消渴根源》乃太阴湿土之消渴。故论消渴之病因为：“燥热在肝肺之经，湿寒在脾肾之经。”其论治消渴之法为：“泻湿而燥土，清风而疏木也。”其所用之方，均肾气丸、猪苓汤、桂附苓乌汤等燥湿疏木之药，呼应太阴湿土之气化。
6 少阴君火司天之消渴病
孙思邈约生于公元581年，卒于682年。约于652年完成《千金方》，而公元604年至664年为少阴君火司天，阳明燥金在泉。故孙思邈著作《千金方》的运气背景为君火流行。《素问·至真要大论》云：“少阴司天，热淫所胜，怫热至，火行其政。”于此大司天之时期，热淫所胜，当然民之所病为火热之症，消渴病亦然。
孙思邈观察此病的病因有三，云：“所慎者三：一饮酒，二房室，三咸食及麦丐。能慎此者，虽不服药而自可无他。”而此三者，究其理，即因会令心火旺盛，何以知之？孙思邈云：“消渴之人愈与未愈，常须思虑有大痈。何者？消渴之人必于大骨节间发痈疽而卒。所以戒之在大痈也。”因为酒“(若)积年长夜，酣兴不解，遂使三焦猛热，五脏干燥。”酒可使人火热大盛，燥伤津液。房室精伤，则内伤。孙思邈云：“寻夫内消之为病，当由热中所作。”房室精伤，则心火热中，乃成消渴。至于咸食，《素问·阴阳应象大论》云：“咸伤血。”咸食伤心血，心血既伤，津枯不荣，乃成消渴。总之，此三因造成心液干枯，乃成消渴。思邈之所以有如此之观察，乃因君火司天之故。是以其所用药，不离黄连与天花粉、麦冬、阿胶以消心火，滋心阴。
瓜蒌根即天花粉，宋王介《履岩本草》卷中云：“瓜蒌根，味苦，无毒，主消渴，身热，烦满大热。”“瓜蒌实主胸痹，叶疗中热伤暑，治痈疽未溃。”可知瓜蒌入心，滋心阴，清心热。
《履岩本草》卷上云：“麦门冬，主心腹结气，心下之满，口干燥渴。”明显是滋心阴之药。
而在《千金方》卷二十一所录治消渴53方中，用天花粉的有24方，用麦冬的有16方。用黄连的有13方。可知治消渴虽杂有其它药物，实则以麦冬、瓜蒌、黄连之清君火之热为主。与其他司天之用药，迥然有别。
总之，消渴之证，源于心火旺盛者，完全呼应少阴君火司天之气。
由上述可以看出，消渴一病于不同司天之中，将有不同的证状变化。以同一诊断治疗应对不同司天，将有胶柱鼓瑟之憾。所以于诊断之中，参以五运六气之大司天与小司天变化，将有助于疾病的确诊、以及疾病的治疗。
